在賽局相關學理應用中,經常會談到機制設計(mechanism design)的問題,機制設計的主要目標是使得賽局參與者,能因為良善的機制設計,而出現資源不浪費與最終結果較為經濟的情況。對於犯罪議題,賽局的機制設計是針對特定議題討論,如何追求效用的極大與結果的合理性,對於企業經營的議題,討論的是投資者如何藉由企業相關的機制設計,能產出較高的績效並且適當回饋給股東。

目前的全民健保數據

  1.民國107年的全民健保支出已經接近七千億,但健保收入只有兩千九百億元,一年足足短少將近四千億元新臺幣,這個四千億元新臺幣的差額不是今天造成的,健保支出從二十多年前的兩千多億,慢慢上升到三千多,四千多,五千多,六千多,明年就會正式破七千億新臺幣,但收入將隨著臺灣人口的逐年老化與減少而越來越少...

  2.臺灣這幾年大型教學醫院拼命擴充自身的醫院病床,已經使得病床使用率下降不少,主因是老年人根本無力負擔醫院病床,看護費用跟其他雜項費用驚人,因此很多老人多半選擇居家調養或是自行照護,簡單的說,臺灣經濟越來越糟,大家所得沒甚麼增加,老人也沒甚麼儲蓄,因此沒辦法請人照護,只好自己隨便亂照顧...如此將使得未來病床使用率更形下降,但是大型教學醫院卻越開越多,新成立的醫院將會面臨相當的財務虧損....

  3.大型醫院的設備使用率隨著人口減少,已經出現使用率慢慢降低的情況,醫院添購新設備,為求設備使用率高,已經開始叫病人進行告類不必要的檢查,以提高設備使用率跟健保主管機關的健保給付....

  而臺灣的全民健保,其良善的機制設計應該達成以下幾個目標-

  1.健保資源分配的合理與在經濟上的效率化

    資源分配的合理指的是政府如何分配健保資源給大中小型醫院,根據其診療人數與診療項目,採用合理的機制設計,以達到健保資源有效率的運用,同時讓健保勞務提供者-醫生和相關護理人員,都能得到適當合理的報償,而其所獲得的報酬能展現其專業性的高低。

  2.健保制度的經營-短期的盈餘和長期的永續經營與品質評比

    健保制度的永續經營,指的是健保費用收付與政府補助等相關議題,短期目標自然是健保的自給自足,每年健保的保費收入能與健保的保費支出相當或較高;長期的目標自然是跟隨國際健康醫療目標的改變,針對新的醫療應用和醫療設備運用,以及醫藥的使用,讓健保的保費收入制度設計跟著改變,以維持健保制度長期的營運品質,其品質衡量的項目除了健保的長期財務狀況外,還包含健保給付內容與健保醫療內容的討論,須與國際接軌,比如過往可能需要住院進行的治療,而今已能採用當天治療當天出院的方式進行者,就是健保醫療內容與品質的討論項目,費用的花費與成效,都會與不同健保活動參與者需要支出多少健保費和得到多少健保給付息息相關。

從全民健保開始運行之初談起...

  在第一代全民健保經營之初,健保已走向非常特定的道路,因健保給付的項目與條件,多是大型醫院和健保相關主管機關所研議出來的,基本上其最終結果就是犧牲掉所有不分地域的小型診所與偏遠地區的中型醫院,地域性的小型診所沒有非常多機器設備,也因為醫藥消費數量的經濟規模有限,無法和藥商代表討論出一個較為優惠的藥價,最終中大型醫院主導整體健保的給付項目,有進行特定機器設備診療者能得到較高的健保給付,反觀小診所的醫生,即便病患人數眾多,但健保會苛扣其健保給付金額,而不考量到特定病人可能經常需要醫生的協助,在健保給付上,控管其看病次數的最終給付,因此出現病人看病次數多但健保給付反倒沒有等比例增加的情境,但卻對大型醫院無此一相同要求,主因當然是大型醫院服務的人數非常多,有其經濟規模,也有相當醫療設備使用,更有病床運用與相關護理照護人員,因此大型醫院即便在某些健保給付項目被苛扣,但卻能從其他給付項目中得到補償,甚至會關心健保主管機關對於那些治療項目給予較多的健保給付,因此調整自身的營運方式與設備使用,以增加自身的健保給付收入,反觀小診所的醫生,除了護理人員的費用支出和醫師專業外,根本很難支應較特定的設備,也無法迎合健保制度與給付條件的改變。簡單的說,就是小診所的醫生,受限於自身資源的有限,很難進行相關調整,以增加自身的健保給付收入。

  在第一代健保制度下,小診所的營運困難點在於病人人數的固定,以及健保主管機關在當時已經針對健保給付,給予非常嚴格的管控,很多病人如果多次至小診所就醫,健保在給付上就已經有所限制,導致小診所本來病人人數就不多的前提下,營運更加困難。

以臺灣中小型的醫院診所談起...

  在第一代健保制度與第二代健保制度的轉換過程中,有機器設備,如X光機和牙科照相機器的醫療診所,所遇到的問題是,健保在藥品價格的給付限縮,很多醫療診所的經營者,經常遇到病人看病次數多,但是醫生卻需要經常跟健保主管機關寫報告,以爭取被健保主管機關沒有給付項目的金額彌補,健保長年以來針對經常到中小型醫療院所就醫民眾給予的健保給付,還是以懷疑醫護人員造假,甚至以醫護人員故意要求病患多次就醫作為給付降低的理由,卻沒能考量到醫護人員的醫事經驗和經營成本,最終導致中小型診所出現虧損的情況,而走向不得不縮編的情境。

  第二代健保相對於第一代健保,除了補充保費的收取之外,就是在健保醫藥給付項目進一步的縮建,另外在經營環境上,因為長年政治人物鼓勵臺灣百姓前往中國投資經商,以至於本地病患人數的大幅降低,外加健保給付強調服務的病人人數而對於服務次數給付有嚴格管理,更使得中小型診所的經營格外困難,以家父一年看診人數達到兩千人左右為例,仍然被經營者以為不能讓醫療診所有利可圖

問題出在哪裡??

  從經濟學角度來看,全民健保制度針對健保給予醫療院所的給付,在中小型醫療院所,是採用剝削其生產者剩餘的方式進行,在個體經濟學中,大家總能學習到供給與需求曲線決定出最適的價格和數量,甚至可能討論到需求曲線的彈性議題,再者就會討論到特定廠商,因為產品差異化或是服務特定化,因此在不完全競爭的市場中,能夠藉由自身的定價,來賺取消費者剩餘,進一步提升自身的利潤。

  這樣的理論可應用到臺灣專門幫忙看鐵打損傷,而且沒有健保給付的專業師傅身上,這些專業師傅,有的擅長調製特定藥膏,有的善長整骨,來幫助病患處理自身骨頭錯位或因落枕等其他問題而出現的經脈不順等議題,特定藥膏能有一個收費,整骨整經脈能有一個收費,而其收費的價格能以病患願意支付的價格進行調整,簡單的說,就是這樣的專業師傅能自行定價,來賺取消費者剩餘,以達到自身效益的最適化,同時病患還是願意經常造訪,請其協助治療相關問題。

  但對臺灣的全民健保來說,去診所看病的掛號費,很多醫療院所為了吸引病患,經常將其降低不少,如此一來,在診所和醫生進行拆帳時,同時也降低醫生的收入,再者,醫生的診療費,在全民健保的給付中,是公定的一個價格,根本沒有議價的空間,有經驗的醫生和沒有經驗的醫生,對病患來說是甚麼?根據已故的專業醫生所述,就是誤診比率的急速下降,一般在臺灣誤診比例高達25%-30%,很多病患看特定疾病始終沒有看好,最後找上一個特定良醫,看兩次之後就不再有問題,但從健保給付的角度來看,那個幫忙病患進行有效診療醫生反而賺得比較少,因為病患看病次數大幅減少,只看一兩次之後就病癒,而之前幫病人看半天老是看不好的醫生,反而得到較多的健保給付,因為拜訪醫療院所的次數多,也拿了比較多的藥回去,因此得到比較多的健保給付。

  在臺灣,比較有良心的醫生都知道很多藥,病患吃下去,還是需要肝臟和腎臟幫忙代謝,才可能得到相關的醫療元素,幫助病患回復,有良心的醫生知道長期下去,病患可能會出現肝臟和腎臟的相關問題,因為吃的藥太多,對身體的負擔太大,有良心的醫生會建議病患盡可能少吃藥,但這樣的醫生只能賺取微薄且固定的診療費用,而無法替醫療院所帶來更多的醫藥給付,而臺灣的診療費用設計,是一個非常低的給付,此一給付擺明是剝奪在這整個經濟交易行為中的生產者剩餘,自然看病的需求很多,但醫生的供給很少,誰也不願意,除非開更多藥給病患吃,或是叫病患做更多各類的檢查,以彌補過低的診療健保給付。在臺灣現今的健保給付制度下,無法分辨好的醫生與不好的醫生,也無法根據專業程度高低來進行相關診療費用的給付,在經濟的學理中,遇到這樣的情況,最好的方式就是廢除全民健保,好像市場機制自由運作,因好醫生可以自行訂定診療費用的價格,而病患也還是會上門。只是目前在全民健保的體制下,臺灣的百姓凡事都要便宜就好,既然有比較笨的良醫,不知道叫病人多來幾次以賺得較高的健保給付,何樂不為?反正死的是這個良醫,不是嗎?他沒賺到錢,回去被老婆羞辱,被小孩嫌棄,還以為自己是個沒辦法賺錢的笨蛋,做醫生被病人感激有甚麼用?最後餓肚子!但根本原因根本不在醫生,而是在於健保給付制度的設計錯誤,機制設計(mechanism design)是錯的!最重要的是,臺灣的健保沒有家庭醫生制度,一張健保卡可以在不同醫院看相同科別的不同醫生,這樣的機制設計,最後衍生出健保資源的大量浪費全民健保從開始一年兩三千億元新臺幣支出,經過二十多年的實施,到今天已膨脹到一年千多億元新臺幣的支出,原因就在於健保給付制度的機制設計錯誤!

  在上面的故事,大家應該要問一個問題,不是說多看幾次,健保主管機關會減少給付?為何又說,反倒賺比較多??需要補充的是,健保主管機關會根據病患之前就診紀,如果病患本來是一個月看一次醫生,突然變成一個月看四次相同的醫生,健保主管機關就會懷疑是不是醫生串通病人來賺健保給付,但真實的情況通常是,病患出國去玩,不知道染上甚麼怪病,只好一直去找醫生就診,當然這個良醫還是會被健保主管機關苛扣健保給付!但如果一個病人每個禮拜去看同一個醫生,看了兩個月都看不好,在兩個月之後,去看另一個比較好的醫生,看了兩週後就病癒,那前面那個沒看好的醫生,還是會賺比較多的健保給付。

  在上面的敘述中,您應該要問,如果建立家庭醫生制度,目前健保制度下誤診率這麼高的情況下,如果不讓病患拿一張健保卡,尋找另一個醫生的醫療建議(second medical treatment opinion),病患所得到的醫療品質不是更差??這就得從醫生的再教育談起,以及健保制度能否避免這樣的情況出現,當然您最後可能會跟我一樣,既然全民健保有這麼多無解的問題,為何不廢除??問題是,誰敢??!當初根本就不該進行的全民健保,很多問題絕對是在全民健保出現前就有,只是全民健保讓問題更嚴重,當初的軍保,公保和勞保在給付上,有考慮這些問題嗎?這也就是當初軍保跟公保虧損非常多的原因,臺灣從頭到尾,根本沒有正視過這些問題,反而是擔心一般勞工覺得軍公保的給付與照顧條件比較好,乾脆推全民健保,問題不但沒有解決,反而產生更大且更多的虧損!臺灣是進步國家??應該是很落後的國家!

  從上面的例子就能看出,為何臺灣全民健保是非常錯誤且悲哀的制度,根本就是害死醫療人員的制度,還不如沒實行比較好,最後造成國家破產,民眾濫用醫療資源,大型醫院為求生存,也為了攤銷自身投資的機器設備成本,就會叫病人多做檢查,以利賺取健保給付來攤銷固定設備投資成本,從這裡也能見到,因為臺灣人口漸少,太多人前去中國大陸賺錢與就業,即便是大型醫院,都已經出現機器設備使用率偏低,因而造成害怕日後被檢討機器設備可能有過度投資,目前已出現機器設備添購無法賺取原始投資金額的大問題,這是多年以來臺灣全民健保實施的悲哀,因為榮總醫生不可能因為沒有檢測設備,叫病人去臺大醫院檢查的道理,每個醫院都希望病人長期在自家醫院看病,但卻可能出現,相同設備在不同醫院使用率高低的問題,為解決此一比較的問題,自然是鼓勵病人做更多無謂的檢查,反正大多是政府出錢或是剝削小型診所或偏遠中型醫院的醫護人員,讓這些醫療院所的醫護人員分擔全民健保的成本!

  這裡要提的還是,因為臺灣人口老年化與少子化的議題未解,目前臺灣大型教學醫院只有個位數,未來將成長到雙位數,勢必對於健保資源的分配產生排擠,畢竟政府一定會全力控管健保給付與支出,還是那句話,私立輔仁大學的附屬醫院,最終可能拖垮私立輔仁大學的財務情況,畢竟數十億的借款不是小數目,病患不足與設備運用不足,都可能使得經營成本大幅提升,最終拖垮輔仁大學的可能不是少子化,而是輔仁大學附屬醫院!另外要提的是,美國很多人都恨羨慕臺灣的全民健保,美國如果採用一樣的健保制度,美國很多醫學院,特別是私立著名的醫學院,一定會關門大吉,沒有學生要去就讀,而且基層醫生收入也會大減!

全民健保的效應

  或許您在上述文字中,會以為本文作者是否曾經經營過一家小診所,已逝的家人有此經驗,而且所參與的眾多醫院,在全民健保制度下,經歷過多次各自倒閉!或許您很難想像,當大家都以為收入豐厚的醫護人員,再也無法藉由醫療行為賺取收入,會導致甚麼現象?這些醫生會減少消費,於是賣車的沒生意,賣房子的沒生意,到最後連日常生活用品銷售的也沒生意,於是就產生惡性循環,臺灣這麼二三十年來,不只是全民健保制度出大問題,也因這些問題長期的累積,最終造成整體社會需求的下降,影響到生育,影響產業發展,影響就業,臺灣的政府總愛用價格管制來阻礙經濟發展,但對於房地產價格卻放任不管,因此造就出目前的少子化!

  少子化可以說是整體社會需求不足的果,但是也導致全民健保醫療市場中,總病患人數的大幅減少,於是更影響到全民健保中提供醫療服務者的收入,我們見到此時少子化變成全民健保財務惡化的因,如此因果持續循環,可預見的是,全民健保早等同是倒閉,西元2018年的此時,全民健保一年需要花費將近六千九百億元,但一年的健保費收入只有不到兩千九百億,整整短少將近四千億元新臺幣,在可預見的未來,其健保收入與支出差距仍是持續擴大增加,而非減少。這就是全民健保浪費社會資源,以及阻礙經濟發展的理由,當社會竭盡資源捍衛全民健保,其實代表沒有其他資源發展經濟與新產業。

美國與臺灣在醫療的比較

  美國因為各州的所得與生活條件不同,很多家保險公司所銷售的保單很少有跨很多不同州,紐約州的保單多在紐約州的醫院進行,除非是特定情況,否則保險公司多會限定,主要的原因在於保險公司和特定醫院有簽約,以降低醫療保險給付成本,同時,一但是在其他地方進行醫療行為,也通常是先自付,之後再拿單據給保險公司,扣除自負額之後,方才進行保險的相關給付。因為臺灣地狹人稠,所以就沒有這樣的限制,保險公司只要是病患有相關單據,就能進行理賠。

  美國的政治人物,一直以來,總喜歡說美國的醫療比較昂貴,除了診療費貴之外,其實美國的醫藥價格也比較昂貴,主因除了各州的稅賦之外,最重要的是連鎖藥局和相關機構對於經營成本與銷售價格的考量,因此美國確實醫療成本是較高的,但是品質有沒有比較好,坦白說,美國的醫療品質應該比台灣好一些,主要原因是臺灣的醫療向來強調服務病患人數多,方才可能能得到較高的健保給付,反觀美國的診療費並沒有公定價格,醫藥的費用也有一定利潤,因此醫生不用服務太多病患,就能有一定收入,相對上服務品質絕對是比較好的

臺灣全民健保該努力的方向

  1.強化基層醫療體系中好醫生的健保給付金額,設計家庭醫生制度並提供適當獎勵津貼

  多年以來,全民健保體系始終圍繞在大醫院的重症與特定疾病醫療,卻忽略小醫院醫護人員才是真正第一線的醫療服務者,健保應該調高小醫院診所的醫生診療健保給付,鼓勵績效良好的醫生建立自身的家庭醫生制度,將病患在特定科別的照護,以特定家庭醫生的方式來進行,並且鼓勵病患盡可能不要再前往其他醫院尋求其他同科醫生的醫囑(second medicare opinion),如果能長期建立這樣醫病關係的基層診所醫生,全民健保該給予適當家庭醫生關係的長期獎勵津貼,比如一個月一個病人一千元新臺幣的健保獎勵津貼。同時,鼓勵基層醫生在健保用藥上,盡可能節約,如果能達成此一效果且病患滿意度頗高的醫生,另外提供用藥節約獎勵津貼

  健保主管機關,過往採用的是盡可能壓低健保用藥給付,或採用本地學名藥來替代昂貴的進口藥,或採用從印度或中國進口的原料成份來替代歐美進口,這些做法都不是正確的方式,因為可能產生幾個問題,(1)學名藥的效果對於已經習慣特定藥的病患來說,效果可能比較差,因為病患的體質與身體的其他疾病,可能使得原來使用的藥物,在搭配其他用藥下,效果確實比較好;(2)較為便宜的藥物製造進口原料成分會比較便宜的原因,或許是在製程中少某些檢驗與元素的篩選,因此出現包含可能引發特定癌症或是其他疾病的成分,目前全世界都知道,藥物的製造最好不是採用化合物的方式進行,而是採用天然原料聚合的方式進行製造,但後者相對較為昂貴,而前者通常都會需要人體肝臟與腎臟或其他器官的代謝,以產出能解決疾病的成分;(3)將藥物價格壓低,對於生產者來說並不公平,特別是本地越來越多新創企業都將資源投入生物科技與製藥科技上,對於本地相關企業的發展是有傷害的;(4)健保主管機關刻意壓低藥價,可能造成的結果還有病患並不珍惜健保藥物的資源,造成囤積有使用期限的藥物以至於產生出健保資源浪費的議題,因為刻意壓低藥價,病患取得這些藥的成本低廉,反倒造成全民健保的資源浪費。在商管學院的大學一年級的經濟學原理中,很清楚地指出價量關係中,以價制量是很重要的一個關係,當健保藥物價格維持一定價格,可以讓刻意使用數量減少,既能降低健保藥物的浪費,同時也能維持廠商願意提供此一藥物的意願,而不是逼著廠商退出市場或是因為行銷成本過高而不再進行行銷,如此一來,可能使得新進醫生與病患無從得知相關藥品資訊與其過往成效。

  2.重新檢討全民健保制度中,大中小型醫院的健保給付資源配置

   藉此檢討大醫院是否過度投資醫療設備,卻因為醫療設備的使用率偏低,而刻意浪費健保資源,鼓勵病患從事各類侵入式的治療或是檢驗,最後反倒對病患造成傷害,比如本來不該對年長病患進行相關的藥劑注射,卻鼓勵病患採用,最後造成病患產生更多的疼痛。全民健保的目標應該是照顧全臺灣的病患,使其得到適當的治療與照顧,而非讓醫院藉此賺取更多的健保資源,如果大醫院希望病患採用特定醫療療程,全民健保應該訂出自付的項目,對於那些項目健保不予給付,如果醫生能夠說服病患採用,病患自行給付,不再由全民健保來給付。

   鼓勵病患在小型醫療院所可以從事的醫療,都能全部在其中完成,盡量鼓勵病患採用家庭醫生的制度,也盡量不鼓勵病患以一張健保卡,重複前往各大醫院探求相同科別醫生的診治。全民健保的主管機關應該設計適當機制,鼓勵民眾少用藥,以及鼓勵醫生給予適當的醫囑,來幫助病患早日康復,最重要的是讓第一線的醫生護士有錢賺。   

   

  

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經濟,財務,統計學,數理科學與政治評論

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